Son Güncelleme: 15.12.2017

Olgu Sunumu

Graft-Versus-Host Hastalıklı Bir Hastada Kristal Keratopatinin Alışılmışın Dışındaki Seyri

10.4274/tjo.09582

  • Başak Bostancı
  • Yonca Aydın Akova

Gönderim Tarihi: 05.08.2016 Kabul Tarihi: 20.01.2017 Turk J Ophthalmol 2017;47(6):344-347

Bu yazıda Graft-versus-Host hastalığı olan bir hastada mantar keratitine bağlı gelişen enfeksiyöz kristalin keratopati olgusunu sunmayı amaçlamaktayız. Elli bir yaşındaki erkek hasta her iki gözünde gelişen kuru göz ve total dirençli epitel defekti sebebiyle yönlendirildi. Dirençli epitel defekti medikal tedaviyle iyileşse de, takipte daha sonra Candida albicans’a bağlı olduğu ortaya konan stromal keratit geliştirdi. Antifungal tedavi ve debridman ile 3 ay içerisinde infiltratlarda iyileşme sağlandı. Kristalin keratopati, pek çok nedene bağlı olarak görülebilen önemli bir klinik durum olup mikrobiyal sebepleri yalnız bakterileri değil mantarları da kapsamaktadır. Özellikle immün yetmezlikli olgularda dikkatli değerlendirme uygun tedavinin zamanında başlanması açısından önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Kristalin keratopati,Graft-versus-Host hastalığı,fungal keratit,kuru göz

Giriş

Kristal keratopati, kristallerin ön ve/veya orta kornea stromasında biriktiği bir durumdur. Korneadaki kristal keratopati, kornea distrofileri veya sistemik bozukluklar, serum immünoglobulin seviyesinin yükselmesi, kornea enfeksiyonları veya kornea graftlarının reddini içeren çeşitli durumlardan kaynaklanabilir.1,2,3

Hastalar göz hekimlerine ağrı, kızarıklık, fotofobi ve görmede azalma şikayetleri ile başvururlar. Klinik muayenede, genellikle, epiteliyopati ile ilişkili ön/orta kornea stromasında kristal opasitelerin de dahil olduğu kornea değişiklikleri, kemozis ve konjonktival enjeksiyon izlenmektedir.4,5

Bu olgu sunumunda fungal keratite sekonder uydu lezyonlarının izlendiği keratit gelişen, antifungal tedavi ve kornea debridmanı ile gerileyen Graft-versus-Host hastalığı (GVHH) ve kristalin keratopati olgusu sunulmaktadır.


Olgu Sunumu

Elli bir yaşında erkek hasta şiddetli kuru göze bağlı bilateral total kornea persistan epitel defekti (PED) ve sağ gözde ön kornea stromasında çok sayıda ince kristal depozitleri ile kliniğimize başvurdu. Akut miyelositik lösemi nedeniyle 2011 yılında allojenik kemik iliği transplantasyonu olan hastada transplantasyondan 2 ay sonra GVHH gelişmişti. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) her iki gözde 20/400 idi. Biyomikroskop muayenesinde her iki gözde korneal epitelin tamamen yok olduğu, sağ gözde ön kornea stromasında perifere doğru uzanan ince dal veren kristal depozitlerin olduğu (fig1|Şekil1) görüldü. Her iki gözde evre 3 nükleer katarakt oluşumu izlendi. Hasta fluokortolon (40 mg/gün), oral siklosporin (150 mg/gün) ve trimetoprim/sülfametoksazol (200 mg/gün) tedavisi görüyordu ve terapötik kontak lens, günde iki kez prednizolon asetat göz damlası, günde üç kez moksifloksasin damla ve ihtiyacı oldukça suni göz yaşı kullanıyordu. Terapötik kontak lensler çıkarıldı. Kültür ve sitoloji için konjunktival ve korneal kazıntı örnekleri alındı. Üreme olmadı. Saat başı güçlendirilmiş vankomisin (50 mg/mL) damla başlandı. Doz daha sonra iki saatte bir olacak şekilde azaltıldı. Üçüncü günden sonra epitel defekti ve korneal infiltratlarda yavaş bir iyileşme olduğu görüldü. Tedaviye günde 4 kez otolog serum göz damlası (%0,9 steril salin ile seyreltilmiş, %20) ve günde 4 kez topikal siklosporin oftalmik emülsiyon %0,05 (Restasis®) göz damlası eklendi ve silikon tıkaç (Punctal Plug F, FCI Ophthalmics) ile punktumlar kapatıldı. Hastadan izlemlere gelmesi istendi.

Haftalık izlemlerinde, epitel defekti sağ gözde küçüldü. İki hafta sonra sol gözde alt korneada küçük bir epitel defekti ve hafif ödem (fig2|Şekil2) vardı. EİDGK değeri sağ gözde 20/200 ve sol gözde 20/200 olarak ölçüldü. Otolog serum göz damlasının dozu arttırılarak günde altı keze çıkartıldı. Ek olarak posterior blefarit için sistemik doksisiklin tedavisi (100 mg/gün) başlandı. Güçlendirilmiş vankomisin tedavisi 3 hafta sonra kesildi.

Haftalık izlemleri olağandı ancak hasta 2 ay sonra yapılan izleminde sol gözde hipopyon ve keratit (fig3|Şekil3) geliştiği görüldü. Kornea kazındı ve saat başı güçlendirilmiş antibiyotik tedavisi (sefazolin 50 mg/mL ve vankomisin 50 mg/mL) başlandı. Kültürde Enterokok üredi. Yapılan antibiyotik duyarlılık testinde vankomisine duyarlı olduğu görüldü, bu nedenle başlanan antibiyotik tedavisine devam edildi.

Hipopyon, topikal güçlendirilmiş antibiyotik ve sistemik doksisiklin tedavisi ile 4 hafta içinde iyileşti ancak bu kez sağ gözde kristal keratopatiye komşu inferior yerleşimli periferik ve santral stromal infiltratlar gelişti (fig4|Şekil4). Tanı amacıyla kültür ve sitoloji için korneadan kazıntı örneği alındı. Enfeksiyon ilerledi ve 3 gün sonra hastanın sağ gözünde santral korneada yeni satellit stromal infiltratlar gelişti. Tekrar korneadan tanı amacıyla kültür ve sitoloji incelemesi için kazıntı örneği alındı. Kornea kazıntı örneklerinde sitoloji ile kornea stromasında maya agregatları olduğu görüldü ve kültürde enfeksiyona neden olan organizmanın Candida albicans olduğu bulundu. Saat başı topikal %0,15 Amfoterisin B ve %1 vorikonazol tedavisi başlandı. Altı hafta topikal antifungal tedaviden sonra (fig5|Şekil5), infiltratlar bir elmas bıçak ile debride edildi ve epitelyal iyileşmeyi hızlandırmak için yeni bir matris rejenerasyon ajanı (Cacicol 20®, polikarboksimetilglukoz sülfat, Thea Lab) reçete edildi. Neyse ki, 12 hafta tedaviden sonra kornea iyileşti ancak hafif düzensizlik mevcuttu (fig6|Şekil6). Antifungal tedavi, epitel iyileşme korunduğu için 13. haftada durduruldu. Ölçülen son EİDGK, hafif stromal opasite ve 3. derece nükleer katarakta sekonder olarak, her iki gözde 2 metreden parmak sayma düzeyindeydi. Bu durum GVHH nedeniyle verilen sistemik steroid tedavisine bağlandı.


Tartışma

GVHH allojenik kök hücre transplantasyonunun yıkıcı bir komplikasyonudur. Kök hücre transplantasyonundan sonra oküler GVHH insidansı yüksektir6 ve keratokonjonktivit sikka ve sikatrisyel konjonktivit bu hastalığın iki göz bulgusudur.7

GVHH’de oküler tutulum, inflamasyon nedeniyle konjunktiva ve lakrimal bezlerin fibrozisi, goblet hücre yoğunluğunun azalması ve sonuç olarak gözyaşı üretiminde azalma sonucu ortaya çıkar.8 Konjonktiva ve korneada başlıca bulgular punktat keratopati, keratinizasyon, epitelyal incelme ve skuamöz metaplazidir.9 Korneal epitelin parçalanması ile ortaya çıkan psödomembranöz patern, kronik oküler GVHH’nin akut bulgusu olarak kabul edilir ve bu nedenle, olgumuzda epitelyal bariyer fonksiyonu bozulduğu için keratit gelişiminin nedeni olarak düşünülmüştür.10

Korneal hipoestezi, diyabetik keratopati, limbal kök hücre yetmezliği, kuru göz hastalığı ve bazı keratopatiler gibi risk faktörlerinin varlığında epitel defektleri standart tedavilere rağmen devam edebilir. Bir hasta yaklaşık iki hafta boyunca tedavi görmesine rağmen iyileşme meydana gelmezse PED tanısı konur.11 Agresif lubrikasyon, bandaj yumuşak ve skleral kontak lensler, basınçlı kapama, otolog serum, punktum kapatılması, debridman, amniyotik membran transplantasyonu ve limbal kök hücre transplantasyonu PED’nin tedavi seçeneklerinden bazılarıdır.12 Olgumuzda punktum kapatıldı, agresif lubrikasyon ve otolog serum göz damlasının yanı sıra yeni bir matris rejenerasyon ajanı (Cacicol 20®, polikarboksimetilglukoz sülfat, Thea Lab) kullanıldı. Glikozaminoglikanların yapısal bir analoğu olan Cacicol’ün, heparin sülfatı (HS) taklit ettiği ve degrade olmuş HS’nin yerini alarak özellikle persistan epitel defekti olan gözlerde korneanın onarımı için gerekli olan büyüme faktörlerinin yapımı için uygun bir ortam oluşturduğu düşünülmektedir.13

Fungal enfeksiyona sekonder kristalin keratopati olguları literatürde daha önce bildirilmiştir.14 Sunduğumuz olguda, GVHH hastasında gelişen kristalin keratopati antifungal tedavi ile iyileşmiştir ve bu nedenle enfeksiyona sebep olan ajanın mantar alabileceğini düşündürmektedir. İnfeksiyöz kristalin keratopati, de novo olarak veya refraktif cerrahi veya penetran keratoplasti gibi cerrahi işlemlerden sonra ortaya çıkabilir.4,5 Streptococcus viridans başta olmak üzere Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, Haemophilus ve enterokoklar kristalin depozitlere en sık neden olan organizmalardır.15 Ancak, özellikle kronik kortikosteroid kullanımına bağlı bağışıklığın baskılandığı hastalar veya topikal anestetik göz damlalarını kötüye kullanan hastalarda Candida ve mikobakteriler gibi atipik organizmalar akılda tutulmalıdır.14

Hastamızın klinik seyri gözden geçirildiğinde, ilk etapta kristalin keratopatinin mantar enfeksiyonuna sekonder olup olmadığı kesin olarak belirlenemese de, kristalin keratopati regresyonunda karşılaşılan kristallerin boyutu ve sayısı etyolojide mantar enfeksiyonunu düşündürmektedir. Öte yandan, hastamızın bağışıklık sistemi baskılanmıştı ve hastada kornea enfeksiyonunun gelişimine katkıda bulunabilecek epitelyal düzensizlik, PED ve GVHH’ye sekonder şiddetli kuru göz vardı.

Oftalmologlar, GVHH’li bir hastada kliniğin çok farklı şekillerde seyredebileceği konusunda hazırlıklı olmalıdır ve özellikle epitelyal bütünlüğün bozulduğu durumlarda fungal ve fırsatçı patojenlerin enfeksiyona neden olabileceği akılda tutulmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Hasta tarafından fotoğraflarının ve hikayesinin kullanılabileceğine dair yazılı onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Yonca Aydın Akova, Konsept: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Dizayn: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Veri Toplama veya İşleme: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Analiz veya Yorumlama: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Literatür Arama: Başak Bostancı, Yazan: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Ethics

Informed Consent: A Signed informed consent regarding the use of pictures and history was taken from the patient.

Peer-review: Externally and Internally peer-reviewed.

Authorship Contributions

Surgical and Medical Practices: Yonca Aydın Akova, Concept: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Design: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Data Collection or Processing: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Analysis or Interpretation: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı, Literature Search: Başak Bostancı, Writing: Yonca Aydın Akova, Başak Bostancı.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.Financial Disclosure: The authors declared that this study received no financial support.

Resimler

1.    Conway AB, Kaufman SC, Rudrapatna VK, Linden MA. Crystallizing immunglobulin presenting as polychromatic crystalline keratopathy: An unusual clinical presentation of monoclonal gammapathy of undetermined significance (MGUS). Lab Med. 2013;44:344-347.
2.    Meisler DM, Roger HL, Langston MD, Naab TJ, Aaby AA, McMahon TJ, Tubbs RR. Infectious crystalline keratopathy. Am J Ophtalmol. 1984;97:337-343.
3.    Mason CM, Sugar A, Meyer RF. Intrastromal crystalline deposits following corneal graft rejection. Cornea. 1984;3:89-94.
4.    Dunn S, Maguen E, Rao NA. Non inflammatory bacterial infiltration of a corneal graft. Cornea. 1986;4:189-193.
5.    Eiferman RA, Ogden LL, Snyder J. Anareobic peptostreprococcal keratitis. Am J Ophthalmol. 1985;100:335-336.
6.    Dean RM, Bishop MR. Graft-versus-host disease: emerging concepts in prevention and therapy. Curr Hematol Rep. 2003;2:287-294.
7.    Nassiri N, Eslani M, Panahi N, Mehravaran S, Ziaei A, Djalilian AR. Ocular Graft Versus Host Disease Following Allogeneic Stem Cell Transplantation: A Review of Current Knowledge and Recommendations. J Ophthalmic Vis Res. 2013;8:351-358.
8.    Hessen M, Akpek EK. Ocular graft-versus-host disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12:540-547.
9.    Tabbara KF, Al-Ghamdi A, Al-Mohareb F, Ayas M, Chaudhri N, Al-Sharif F, Al-Zahrani H, Mohammed SY, Nassar A, Aljurf M. Ocular findings after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Ophthalmology. 2009;116:1624-1629.
10.    Jabs DA, Wingard J, Green WR, Farmer ER, Vogelsang G, Saral R. The eye in bone marrow transplantation. III. Conjunctival graft-vs-host disease. Arch Ophthalmol. 1989;107:1343-1348.
11.    McCulley JP, Horowitz B, Husseini ZM, Horowitz M. Topical fibronectin therapy of persistent corneal epithelial defects. Fibronectin Study Group. Trans Am Ophthalmol Soc. 1993;91:367-386.
12.    Katzman LR, Jeng BH, Management strategies for persistent epithelial defects of the cornea. Saudi J Ophthalmol. 2014;28:168-172.
13.    Alcalde I, Inıgo Portugues A, Carreno N, Riestra AC, Merayo-Lloves JM. Effects of new biomimetic regenerating agents on corneal wound healing in an experimental model of post-surgical corneal ulcers. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015;90:467-474.
14.    Ainbinder DJ, Parmley VC, Mader TH, Nelson ML. Infectious crystalline keratopathy caused by Candida guilliermondii. Am J Ophthalmol. 1998;125:723-725.
15.    Osakabe Y, YAguchi C, Miyai T, Mineo S, Nakamura M, Amano S. Detection of streptococcus species by polymerase chain reaction in infectious crystalline keratopathy. Cornea.  2006;25:1227-1230.